Coagulacion

Heparina y Reproducción Asistida: ¿Una Luz al Final del Tunel?

Cita Posted on Actualizado enn

Últimamente se habla mucho de la heparina asociada al éxito de procesos de reproducción asistida, pero, ¿que hay de cierto en la utilización de este anticoagulante?, ¿sirve para todos los casos?, ¿es siempre necesario?

La verdad, es que si preguntamos al colectivo médico hay bastante controversia, desde los que la rechazan directamente al amparo de “no hay nada demostrado ni definitivo”, los de “bueno, vamos a probar a ver si suena la flauta” y los que piensan que hay supuestos claros en los que siempre se debería usar.

Me ha llamado la atención este tema, ya que por un lado soy candidata a usar heparina en mis próximas transferencias y por otro, saber hasta donde “cuando el río suena, agua lleva”.

¿Qué es la heparina?

La heparina es una sustancia natural que está presente en algunos de nuestros tejidos y que ayuda al proceso de la anticoagulación sanguínea, es decir, evitar que la sangre coagule en exceso y se formen trombos.

Cuando existen problemas o se incrementa el riesgo trombótico, se recurre a la heparina inyectable de bajo peso molecular.

Resultado de imagen de heparina clexane En la actualidad, en nuestro mercado existen principalmente varios tipos de heparina que son los que se suelen prescribir:

  • Enoxeparina -> Marca Comercial Clexane®
  • Bemiparina -> Marca Comercial Hibor®
  • Dalteparina -> Marca Comercial Fragmin®
  • Tinzaparina -> Marca Comercial Innohep®

¿Porque aparece la heparina en la escena de los procesos de reproducción asistida?

Uno de los grandes avances que se han hecho en la obstetricia es la “posible” asociación entre trombofilia y el desarrollo de Complicaciones Vasculares Gestacionales (CVG).

Las trombofilias son problemas de salud que aumentan las probabilidades de tener coágulos sanguíneos anormales, por ello es importante tenerlas identificadas y controladas en el embarazo ya que pueden impedir en cualquier momento la comunicación embrión/feto – útero materno.

Para quien no lo sepa, el estudio trombofilias suele mandarse cuando hay abortos de repetición o fallos de implantación. Se hace a través de un análisis de sangre donde te sacan, muchos muchos botes …

Para familiarizarnos con las trombofilias, aquí están algunas que os sonarán a muchos:

Hereditarias (es decir, nos las transmiten nuestros progenitores)

  • Mutación factor V Leiden
  • Mutación del gen de la Protrombina
  • Deficiencia de la Proteína C
  • Deficiencia de la Proteína S
  • Deficiencia de Antitrombina
  • Mutación MTHFR (No en todos los casos es susceptible de causar problemas de coagulación, se cree que solo en casos de hiperhomocisteinemia, ¡toma ya! me ha salido el palabro)

Adquiridas (es decir, que las “pillas” de repente, como una gripe)

  • Sindrome antifosfolípido
  • Resistencia de la proteína C activada no asociada al factor V Leiden (aquí hay “dudillas” según el autor)

Algunos de los problemas más conocidos en los que se pueden ver envueltas estas trombofilias son:

  • Fallo de implantación
  • Abortos de repetición
  • Retraso en el crecimiento intrauterino
  • Preeclampsia / eclampsia
  • Abortos tardíos

Nada bueno como podéis ver …

La teoría dice que estas trombofilias podrían incrementar la posibilidad de que se produzcan fallos de coagulación que puedan afectar a un posible embarazo y que un anticoagulante como la heparina “debería” de minimizar este riesgo.

No obstante no todas las trombofilias tienen el mismo riesgo trombótico y dependiendo de este riesgo, al parecer los posibles efectos de la heparina podrían variar:

riesgo

¿Que dicen los estudios?

Pues aquí es donde viene el problema y la controversia. Afortunadamente, en torno al 70-80% de los casos que llegan a las consultas de reproducción asistida tienen un diagnóstico más o menos claro. En un 20% hay que investigar más y algunas de estos casos pueden estar vinculados a las trombofilias.

Así que el primer problema está en que no hay una muestra suficiente como para poder hacer un estudio definitivo sobre el tema y poder seleccionar un universo de análisis que pueda dar garantía a esos hallazgos.

No obstante, hay diversos estudios que intentan dar luz sobre el tema, pero es una especie de pozo sin fondo donde algunos se contradicen con los otros.

Aun con todos estas dudas, si que ha habido hallazgos para algunas patologías que empiezan a demostrar de forma clara las implicaciones positivas de la heparina en los procesos de reproducción asistida.

Pero por el momento, los especialistas más o menos tienen claro, no se debe prescribir heparina en reproducción asistida de forma generalista.

Por tanto, ¿cuando se debería prescribir heparina?

He leído a varios autores y más o menos confluyen que estos son los principales supuestos para ser candidatos a la prescripción de heparina:

  • Abortos de repetición (al menos dos pérdidas antes de la semana 20 de embarazo)
  • Fallo repetido de implantación (Ausencia de gestación tras transferir, en al menos tres ocasiones, tres embriones de buena calidad en un ciclo de FIV o de donación de ovocitos)
  •  Trombofilias, hereditarias o adquiridas
  • Malos antecedentes obstétricos como pérdidas fetales, CIR, preeclampsia severa, desprendimiento prematuro de placenta etc ..
  • Trastornos previos de la coagulación en embarazos previos o cuando han sido suministrados anticonceptivos orales

¿Que resultados se empiezan a dibujar?

  • Para los pacientes con fallo repetido de implantación, sin trastornos en la coagulación, no se observa que los resultados con la heparina arrojen mejoras significativas como para ser prescrita
  • Los pacientes con mutación MTHFR, sin elevación de homocisteína, tampoco arrojan ninguna mejora significativa con el suministro de heparina. Incluso con hipercisteinemia parece que tampoco el resultado es claro.
  • Para las trombofilias de alto riesgo o medio, no está totalmente aceptado, pero parece que si se observan mejorías (aun no cuantificables, ni definitivas) tras la prescripción de heparina
  • Para las trombofilias de bajo riesgo, no se observan mejorías.
  • Respecto al síndrome antifosfolípido, parece que la heparina + aspirina ofrecen una mejora indiscutible en este tipo de casos
  • En el caso de malos antecedentes obstétricos parece que tampoco hay una mejoría clara en este aspecto

En resumen, diagnósticos de síndrome antifosfolípido y trombofilias de riesgo alto e intermedio, “podrían” ser los principales candidatos al uso de heparina.

Efectos secundarios

Hay que tener también en cuenta, que el uso de heparina no es inocuo, como a veces pensamos, y su uso debe ser supervisado y controlado de forma exhaustiva:

  • Al ser un anticoagulante, disminuye la población de plaquetas, así que mucho cuidado con las heridas y hemorragias
  • Eczemas y erupciones en la zona donde se localiza el pinchazo
  • Caída del cabello
  • Osteoporosis
  • Elevaciones de las enzimas hepáticas
  • Un protocolo de control adicional con el hematólogo durante el embarazo para la supervisión de sus efectos
  • Coordinar muy bien el momento del parto para la suspensión del tratamiento en el momento preciso

Y esto es todo lo que más o menos he podido investigar. Mi conclusión, es que no hay panaceas universales en reproducción asistida y la heparina tampoco lo es, pero si es cierto que para algunos trastornos como hemos visto (y que además, parece que a mi me afectan) es una luz al final del túnel para muchas pacientes.

¡Mucha suerte!

Fuentes:

  • Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada
  • Hospital Clínic de Barcelona
  • Dres. Melchor Carbonell y Julio Herrero
  • Dra Ana I. Barqueros

Post relacionados:

Maratón de Pruebas Parte II: Bienvenidos al Mundo de la Inmunología

Cita Posted on Actualizado enn

Cuando tuve que pasar por lo que os ponía, ya hace 5 años, en este post, Maratón de pruebas: bienvenidos al mundo de la genética y la coagulacion (octubre 2013), jamás de los jamases me imaginé que tendría que volver a pasar por esto, o peor, ahora necesito muchas más pruebas.

Tras mis 2 abortos bioquímicos, decidí hacer un alto en el camino e investigar más, pese a que mi Doctora de IVI se empeña en echarle la culpa a los embriones. No sé, para mi son demasiadas casualidades, 2 abortos bioquímicos seguidos, cortados por el mismo patrón, si para ella no significan nada, para mi si.

Y puede que ella esté en lo cierto, pero no nos olvidemos de un pequeño detalle: solo me quedan dos embriones en el congelador, mis dos últimas oportunidades, no habrá ya más, hasta aquí hemos luchado y peleado. Así que no voy a ser nada conformista con nadie y he sacado toda mi cabezonería a relucir hasta que no esté más o menos convencida de lo que hay o de que al menos lleve en mis próximos tratamientos nuevas alternativas. Lo mismo tres veces con igual resultado, no va a haber una cuarta por mucho que me digan, no.

Así que nada más confirmarse mi segundo bioquímico, me puse a diseñar mi plan de acción definitivo basado en tres perspectivas (las que muchas ya conocéis, nada nuevo bajo el sol):

plan

Así que tras esta decisión, levanté el teléfono y me puse a llamar a la puerta de algunas referencias conocidas en estas materias.

Visita a Hematología

Volví a pedir cita en Sanitas La Moraleja, pero esta vez obvié pedir cita con Elena Góngora y preferí me asignasen otro especialista. No es por nada, pero Elena fue antiheparina y anti todo, bajo el amparo “no hay nada demostrado” la otra vez, y esta vez no estaba dispuesta a pasar sin ello.

La cita más temprana que me dieron fue para ese mismo Viernes con el Dr. Álvaro Arriero. Pero cuando fui a consulta él no estaba y estaba el Dr. Carlos Fernandez Arandojo. Un hematologo majísimo, super empático y fan del mundo infértil. Tiene más de un mes de lista de espera en este hospital, pero esa tarde la suerte me vino a visitar. Así que en cuanto le empecé ha hablar de lo que me había pasado (desde el principio de los tiempos) me entendió perfectamente.

De hecho me dijo, que no entendía porque con mis antecedentes solo estaba utilizando Adiro y nadie se había planteado la heparina. ¡Premio para el caballero! Eso mismo me planteo yo todos los días …

Desde el punto de vista de hematología, tenía todas las pruebas completas de cuando hicimos la FIV de los mellis, pero obviamente decidió repetir todas (menos las mutaciones, claro) para haber si había habido variaciones en estos años. Os dejo aquí el listado de pruebas por si a alguien le puede servir:

Hematología y Hemostasia

Serie eritrocitaria:

  • Hematíes
  • Hemoglobina
  • Hemtocrito
  • Volumen corpuscular medio
  • Hemoglobina corpuscular media
  • Conc. de hgb. corpuscular media
  • Índice de anisocitosis

Serie leucocitaria:

  • Leucocitos
    • Neutrófilos %
    • Linfocitos %
    • Monocitos %
    • Eosinófilos %
    • Basófilos %
    • Neutrófilos
    • Linfocitos
    • Monocitos
    • Eosinófilos
    • Basófilos

Serie plaquetaria:

  • Plaquetas
  • Volumen plaquetario medio

Coagulación:

  • Antitrombina III
  • Antigoagulante Lúpico
  • Resistencia a la proteína C activada
  • Proteína C funcional
  • Proteína S (actividad)
  • Proteína S (antigénica total)
  • proteína S (antigénica)

Factores de la coagulación:

  • Factor VIII coagulante
  • Plasminógeno

Bioquímica

Metabolismo del hierro:

  • Hierro
  • Transferrina
  • Indice de saturación de la transferrina
  • Ferritina

Vitaminas:

  • Ácido fólico
  • Vitamina B12
  • Homocisteína
  • Vitamina D 25OH

Endocrinología

  • Hormona estimulante de la tiroides
  • Tiroxina

Inmunología

Autoinmunidad:

  • Anticuerpos anti Cardiolipina IgG
  • Anticuerpos anti Cardiolipina IgM
  • Ac anti beta 2 Glicoproteína I IgG
  • Ac anti beta 2 Glicoproteína I IgM

Linfocitos CD

  • Linfocitos NK Coexpresión CD3-/CD16+/CD56+

Genética

  • Linfocitos T tipo LGL (NKT CD3+ CD56+)

Resultados: Nada de nada, salvo la vitamina D baja, el resto mejor que nunca. Mi homocisteína sigue bajando, ya la tengo a 6,13, mi hierro y vitamina B en valores envidiables y ni rastro de anticuerpos raros … La duda del médico, es que a lo mejor no sale nada ahora pero si lo hiciéramos nada más dar positivo, cuando se producen los abortos bioquímicos, a lo mejor otro gallo cantaría …

Tratamiento: El medico me recomienda Hidroferol para mi vitamina D y usar en la próxima transfer adiro y heparina juntos.

Visita a Inmunología

Decidí pedir cita con Diana Alecssandru en IVI. Me gustó la idea de hacerlo allí mismo y que tuviese acceso a mi historial para facilitar las cosas.

Lo primero que diré es que vaya desastre para agendar la cita.

Llamo el 16 de noviembre, me dan para el 14 de diciembre, me preguntan que si quiero cita presencial o telefónica, digo que PRESENCIAL y añado: – la primera vez prefiero ir yo. O sea, que he aclarado encima porque la quiero PRESENCIAL.

Me llaman una semana antes de la cita y me dicen que la Dra ya no esta disponible ese día, me posponen para el 8 de enero, casi 2 meses … zzzzz

¡Y por fin llega el día! Llego a IVI para mi cita a las 12:30. Según llego a recepción me dicen: – pero, ¿su cita no era telefónica? aquí esta apuntada así. Le digo que no, que era PRESENCIAL, vuelvo a recalcar PRESENCIAL.

Total, que me dan el papelito de rigor y subo a la sala de espera … espera, espera … a los 40 minutos voy a a recepción y les digo que si va todo bien. Me dicen que si, que es que la Dra lleva hoy algo de retraso. A la hora y diez vuelvo a preguntar: – si, si señora está todo bien, espere que seguro que ya le atiende. A la hora y media vuelvo ya cabreada como una mona y han cambiado las enfermeras. Les digo que si les parece normal hora y media de espera, que para esto prefiero me llamen y me digan que no venga.

Imagen1

(véase en la foto lo entretenida que estaba sacando fotos panorámicas más sola que la una …)

La administrativo que estaba por allí salió como un Sputnik a la consulta de la Dra a ver que pasaba. Salió inmediatamente me pidió disculpas y me hizo pasar.

Nadie me explicó nada, pero mi conclusión es que nadie avisó a la Dra de que mi cita era presencial y que estaba ya allí. Las enfermeras se quedaron esperando a que saliera alguien de la consulta y me mandarán pasar a mi. Pero es obvio que nadie iba a salir ya que ella estaba en su consulta tranquilamente atendiendo consultas telefónicas.

Si señor, muy buena organización …

La verdad es que el cabreo me duró poco porque en cuanto la empecé a oír a hablar se me empezó a abrir un poquito el cielo. Me comentó enseguida toda su batería de sospechas. No se, no se, pero me da a mí que esta mujer me va a quitar la etiqueta por fin de INFÉRTIL DE ORIGEN DESCONOCIDO.

Ella me dice que aunque en los análisis no salga nada, piensa igual que el hematólogo, que probablemente hay algo que sucede solo cuando tengo los abortos y luego se restablecen los valores. Por mi historial clínico cree que un Síndrome Antifosfolípido  (SAF) pudiera estar detrás de estos desastres.

Según me comentó, al parecer mi cuerpo está rechazando los embriones produciendo probablemente una reacción en forma de proceso inflamatorio en la zona donde anidan. Este proceso interrumpe la comunicación con el embrión e impide que siga evolucionando.

Entonces, ¿como puede ser que los mellis llegasen? (Se me ponen los pelos como escarpias cuando me hago esta pregunta)

La respuesta es que el cuerpo humano aprende y el mío se debió de volver “un listillo de los coj****” cuando tuve a los mellis. Lo que en el embarazo de los mellis se arregló probablemente con un poco de Adiro, ahora mi querido “puerpo”, como dirían los mellis, rechaza todo lo que intente anidar ahí rápidamente. De ahí que los abortos sean tan tempranos.

Nunca me lo he querido ni plantear, pero que los mellis estén hoy aquí es un milagro. De hecho la Dra dice que el hematoma retrocorial tan grande que tuve en el embarazo, probablemente se debió a esa reacción. Casi me quedo sin respiración … cada vez me parece más increíble que los mellis estén aquí …

Así que, sin pasar por la casilla de salida, me cae además del Adiro y la heparina, corticoides.

Eso si no hay más cosas, claro. Para eliminar otras posibles sospechas, me ha mandado esta batería de pruebas. Igual que la anterior, os la dejo por si a alguien le sirve:

Bioquímica

  • Carga (75g). Glucosa 60-120

Coagulación

  • Dímeros-D

 Serología

  • Clamydia T IgG
  • Ac. Chlamydia trachomatis IgM
  • Clamydia T IgA

Inmunología

  • Complemento C4
  • Complemento C3
  • HLA-C (para papa al cuadrado también)
  • KIR
  • GAD / 64K anticuerpos, suero
  • IA2 Ac. Diabetes Ins dependiente
  • Anti- insulina anticuerpos, suero
  • IgG transglutaminasa tisular a
  • IgA transglutaminasa tisular a
  • IgG gliadina deaminada anticuerpos
  • IgA gliadina deaminada anticuerpo

Hormonas

  • Carga (75g). Insulina 60-120

Básicamente lo que quiere hacer la doctora con estas pruebas es descartar sus otras sospechas: que no tenga resistencia a la insulina y/o ninguna incompatibilidad con papa al cuadrado.

Y digo yo, la consulta de mi Dra está a escasos metros de ésta, ¿taaaaaaaantooooooo costaba haberme mandado aquí antes?, ¿taaaaaaaaantooooooooooo?

“-No te preocupes, sea lo que sea hay una solución. Vamos a luchar por esos dos pequeños que te quedan”.

Esta frase es con la que terminó mi consulta y se me quedará grabada en la cabeza para siempre.

Tras todo lo que vi y aprendí en esta consulta, la llorera en el coche estaba asegurada …

Y en ello estoy ya, con los volantes de la mano para ir a hacerme las pruebas, pero vamos que la cosa va para largo, hasta el 21 de febrero no nos podemos hacer los halotipos y KIR así que vamos a tener que echarle paciencia …

Visita a Ginecología

Desde que me hice la revisión en abril de 2017 no había vuelto a ver a mi gine. En esa visita le dije que iba a ir a por los congelados y a ver si nos “veíamos pronto”.

Yo creo que cuando me vio entrar por la puerta con mi carpeta azul de IVI casi se da un flus y se da a la fuga.

Recuerdo sus palabras cuando di a luz: – ahora lo recomendable es que uséis protección. A veces ocurre que tras un embarazo, luego os quedáis embarazadas espontáneamente con más facilidad.

Yo hice caso omiso y ya veis que la expresión “riesgo de embarazo”, de momento, no va conmigo.

Así que en tono de guasa le dije: – Doctor, soy inembarazable, esto es una fortaleza inexpugnable, ahora en vez de negativos me he especializado en abortos bioquímicos.

Respuesta del médico: – Puffffffffffffffff

Le conté mi nuevo periplo médico y le dije: – Doctor, son mis últimos dos cartuchos, no va a haber más. Piensa si hay algo que podamos revisar o hacer con mi útero para incrementar las posibilidades.

– Nada, siempre te he dicho que tu problema no está en tu útero.

– Bueno, me tranquiliza esa reafirmación pero yo estoy dispuesta a ir con todos los “por si acas” ya que no tengo más oportunidades.

Siguió insistiendo en que no era necesario y lo cierto es que tanto mi Dra como el Dr Puente, que es el que mejor me ha visto con el ecógrafo de alta resolución, dicen que por ahí “abajo” está todo en orden.

No obstante, para quien no lo sepa o esté barajando alternativas hay algunas técnicas que pueden resultar beneficiosas:

Histeroscopia diagnóstica

” La histeroscopia diagnóstica consiste en la exploración directa del interior del útero de forma que se obtiene una información que no siempre puede ser proporcionada de forma fiable por otras exploraciones externas como el examen físico, la ecografía o la radiología.

Las indicaciones de la histeroscopia diagnóstica incluyen mujeres con alteraciones menstruales (reglas abundantes o pérdidas entre menstruaciones), con problemas de esterilidad o infertilidad, y cuando otros exámenes, como la ecografía ginecológica, la citología o la biopsia de endometrio, orientan hacia una patología en esa localización.”

Fuente: Dexeus

En resumen, allí donde no llega el ecógrafo se puede hacer esta prueba para ver con todo lujo de detalle que sucede ahí dentro. Yo había pensado en ello por si se había pasado algo por alto, pero como todos insisten en que NOOOOOO, pues así nos quedamos.

Scratching endometrial

“El scratching es un ligero raspado de la capa mucosa que recubre el útero y que conocemos con el nombre de endometrio. En este revestimiento uterino es donde se produce la implantación del embrión que dará inicio al embarazo.”

Fuente: reproducciónasistida.org

Así que me despedí de mi gine: – la próxima vez si nos vemos para una revisión normal es que todo habrá acabado. – No mujer, seguro que vienes con una incipiente barriguita …

Y así son las cosas y así se las hemos contado … y hasta aquí puedo leer …

Nos centraremos estos meses en completar todas las pruebas, buscar soluciones y como siempre nos pasa, allá por primavera volveremos con nuestro último intento.

¡Que el destino reparta suerte!

Post relacionados: