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Heparina y Reproducción Asistida: ¿Una Luz al Final del Tunel?

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Últimamente se habla mucho de la heparina asociada al éxito de procesos de reproducción asistida, pero, ¿que hay de cierto en la utilización de este anticoagulante?, ¿sirve para todos los casos?, ¿es siempre necesario?

La verdad, es que si preguntamos al colectivo médico hay bastante controversia, desde los que la rechazan directamente al amparo de “no hay nada demostrado ni definitivo”, los de “bueno, vamos a probar a ver si suena la flauta” y los que piensan que hay supuestos claros en los que siempre se debería usar.

Me ha llamado la atención este tema, ya que por un lado soy candidata a usar heparina en mis próximas transferencias y por otro, saber hasta donde “cuando el río suena, agua lleva”.

¿Qué es la heparina?

La heparina es una sustancia natural que está presente en algunos de nuestros tejidos y que ayuda al proceso de la anticoagulación sanguínea, es decir, evitar que la sangre coagule en exceso y se formen trombos.

Cuando existen problemas o se incrementa el riesgo trombótico, se recurre a la heparina inyectable de bajo peso molecular.

Resultado de imagen de heparina clexane En la actualidad, en nuestro mercado existen principalmente 3 tipos de heparina que son los que se suelen prescribir:

  • Enoxeparina -> Marca Comercial Clexane®
  • Dalteparina -> Marca Comercial Fragmin®
  • Tinzaparina -> Marca Comercial Innohep®

¿Porque aparece la heparina en la escena de los procesos de reproducción asistida?

Uno de los grandes avances que se han hecho en la obstetricia es la “posible” asociación entre trombofilia y el desarrollo de Complicaciones Vasculares Gestacionales (CVG).

Las trombofilias son problemas de salud que aumentan las probabilidades de tener coágulos sanguíneos anormales, por ello es importante tenerlas identificadas y controladas en el embarazo ya que pueden impedir en cualquier momento la comunicación embrión/feto – útero materno.

Para quien no lo sepa, el estudio trombofilias suele mandarse cuando hay abortos de repetición o fallos de implantación. Se hace a través de un análisis de sangre donde te sacan, muchos muchos botes …

Para familiarizarnos con las trombofilias, aquí están algunas que os sonarán a muchos:

Hereditarias (es decir, nos las transmiten nuestros progenitores)

  • Mutación factor V Leiden
  • Mutación del gen de la Protrombina
  • Deficiencia de la Proteína C
  • Deficiencia de la Proteína S
  • Deficiencia de Antitrombina
  • Mutación MTHFR (No en todos los casos es susceptible de causar problemas de coagulación, se cree que solo en casos de hiperhomocisteinemia, ¡toma ya! me ha salido el palabro)

Adquiridas (es decir, que las “pillas” de repente, como una gripe)

  • Sindrome antifosfolípido
  • Resistencia de la proteína C activada no asociada al factor V Leiden (aquí hay “dudillas” según el autor)

Algunos de los problemas más conocidos en los que se pueden ver envueltas estas trombofilias son:

  • Fallo de implantación
  • Abortos de repetición
  • Retraso en el crecimiento intrauterino
  • Preeclampsia / eclampsia
  • Abortos tardíos

Nada bueno como podéis ver …

La teoría dice que estas trombofilias podrían incrementar la posibilidad de que se produzcan fallos de coagulación que puedan afectar a un posible embarazo y que un anticoagulante como la heparina “debería” de minimizar este riesgo.

No obstante no todas las trombofilias tienen el mismo riesgo trombótico y dependiendo de este riesgo, al parecer los posibles efectos de la heparina podrían variar:

riesgo

¿Que dicen los estudios?

Pues aquí es donde viene el problema y la controversia. Afortunadamente, en torno al 70-80% de los casos que llegan a las consultas de reproducción asistida tienen un diagnóstico más o menos claro. En un 20% hay que investigar más y algunas de estos casos pueden estar vinculados a las trombofilias.

Así que el primer problema está en que no hay una muestra suficiente como para poder hacer un estudio definitivo sobre el tema y poder seleccionar un universo de análisis que pueda dar garantía a esos hallazgos.

No obstante, hay diversos estudios que intentan dar luz sobre el tema, pero es una especie de pozo sin fondo donde algunos se contradicen con los otros.

Aun con todos estas dudas, si que ha habido hallazgos para algunas patologías que empiezan a demostrar de forma clara las implicaciones positivas de la heparina en los procesos de reproducción asistida.

Pero por el momento, los especialistas más o menos tienen claro, no se debe prescribir heparina en reproducción asistida de forma generalista.

Por tanto, ¿cuando se debería prescribir heparina?

He leído a varios autores y más o menos confluyen que estos son los principales supuestos para ser candidatos a la prescripción de heparina:

  • Abortos de repetición (al menos dos pérdidas antes de la semana 20 de embarazo)
  • Fallo repetido de implantación (Ausencia de gestación tras transferir, en al menos tres ocasiones, tres embriones de buena calidad en un ciclo de FIV o de donación de ovocitos)
  •  Trombofilias, hereditarias o adquiridas
  • Malos antecedentes obstétricos como pérdidas fetales, CIR, preeclampsia severa, desprendimiento prematuro de placenta etc ..
  • Trastornos previos de la coagulación en embarazos previos o cuando han sido suministrados anticonceptivos orales

¿Que resultados se empiezan a dibujar?

  • Para los pacientes con fallo repetido de implantación, sin trastornos en la coagulación, no se observa que los resultados con la heparina arrojen mejoras significativas como para ser prescrita
  • Los pacientes con mutación MTHFR, sin elevación de homocisteína, tampoco arrojan ninguna mejora significativa con el suministro de heparina. Incluso con hipercisteinemia parece que tampoco el resultado es claro.
  • Para las trombofilias de alto riesgo o medio, no está totalmente aceptado, pero parece que si se observan mejorías (aun no cuantificables, ni definitivas) tras la prescripción de heparina
  • Para las trombofilias de bajo riesgo, no se observan mejorías.
  • Respecto al síndrome antifosfolípido, parece que la heparina + aspirina ofrecen una mejora indiscutible en este tipo de casos
  • En el caso de malos antecedentes obstétricos parece que tampoco hay una mejoría clara en este aspecto

En resumen, diagnósticos de síndrome antifosfolípido y trombofilias de riesgo alto e intermedio, “podrían” ser los principales candidatos al uso de heparina.

Efectos secundarios

Hay que tener también en cuenta, que el uso de heparina no es inocuo, como a veces pensamos, y su uso debe ser supervisado y controlado de forma exhaustiva:

  • Al ser un anticoagulante, disminuye la población de plaquetas, así que mucho cuidado con las heridas y hemorragias
  • Eczemas y erupciones en la zona donde se localiza el pinchazo
  • Caída del cabello
  • Osteoporosis
  • Elevaciones de las enzimas hepáticas
  • Un protocolo de control adicional con el hematólogo durante el embarazo para la supervisión de sus efectos
  • Coordinar muy bien el momento del parto para la suspensión del tratamiento en el momento preciso

Y esto es todo lo que más o menos he podido investigar. Mi conclusión, es que no hay panaceas universales en reproducción asistida y la heparina tampoco lo es, pero si es cierto que para algunos trastornos como hemos visto (y que además, parece que a mi me afectan) es una luz al final del túnel para muchas pacientes.

¡Mucha suerte!

Fuentes:

  • Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada
  • Hospital Clínic de Barcelona
  • Dres. Melchor Carbonell y Julio Herrero
  • Dra Ana I. Barqueros

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El Fracaso de la Lactancia Materna en Embarazos Gemelares o ¿No es leche todo lo que reluce? …

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No sabía si sacar a luz este post o no. No quiero polémica en el blog pero la verdad es que cada vez que leo algunas cosas sobre la lactancia materna acabo … “estupefacta” … entiendo y comparto su importancia pero cuando las cosas se vuelven “moda”, “tendencia”, “culto” con una peligrosa evolución hacia el “fanatismo” … acaban por salirse de madre y volverse … no sé … ¿extremistas? …

A mi, como a cualquiera, me encantan las historias con final feliz y por su puesto que las cosas vayan bien!!

anibal

Pero ya sabéis que esta vida no es perfecta y hay veces que las cosas funcionan otras veces no y no por eso alguien tiene la culpa o debamos demonizar a nadie.

Y por estas razones, no entiendo algunas campañas pro lactancia materna que tachan de frívolas, inconscientes , negligentes … y todo tipo de descalificaciones a las mamás que no han podido o querido dar lactancia materna.

Creo que a ninguna nos tienen que convencer de que la lactancia materna es el mejor alimento para un bebe pero de ahí a que te conviertas en “lo peor de lo peor” por no hacerlo creo es pasarse 3 pueblos …

La defensa de la lactancia materna se está convirtiendo en algunos casos en un acto extremista e irracional:

“Los niños que toman leche materna son más inteligentes”

“Todas las mujeres tienen leche suficiente para amamantar a sus bebes. Quien no lo hace es que no sabe o no quiere”

Y con estas afirmaciones tan categóricas me encuentro todos los días la mayoría de veces que leo artículos sobre la lactancia materna. Que por cierto, estoy dejando de leer … Leía estos artículos porque me encanta leer a mamas felices contando su experiencia con la lactancia materna, pero cuando los artículos se han empezado a convertir en puro adoctrinamiento, absoluta subjetividad y descrédito hacia otras mamás y profesionales … me parecen palabras mayores …

Y sinceramente, tanto una afirmación como la otra son verdades a medias, que eso no quita que efectivamente la leche materna sea el mejor alimento, pero de ahí a que sea la pócima mágica de Asterix y Obelix y que si no hay lactancia materna tus hijos van a ser unos flojos y se van quedar medio tontos respecto a uno que si la ha tenido … me van a permitir no creer una palabra.

La primera, sobre el consumo de la leche materna y los niños más inteligentes … pues según arrojan los estudios la inteligencia puede crecer hasta 4 puntos con leche materna. Como no publican la curva de distribución no sabemos en cuantos casos suben 4 puntos, en cuales 2, en cuales 1 o cuales medio o nada.

Así que en el mejor de los casos estamos hablando que si nuestro hijo tiene un coeficiente intelectual de 130 como mucho subiría a 134. ¿Que impacto tiene eso? Ninguno sinceramente.

Cada día alucino más con los grandes titulares. Como nos desinforman y manipulan a su antojo …

La segunda afirmación se contesta sola y para eso a continuación os dejo mi historia con la lactancia materna:

Soy mamá de mellizos de 9 meses. Tenia claro que iba a “intentar” la lactancia materna. Y digo intentar porque con un parto múltiple todo se complica y a lo mejor no me subía la leche pronto, estaba hecha polvo, no tenía suficiente, no era capaz de ponerme con los 2 … en fin … pero vamos, que mi intención era firme.

Así que llegue al hospital, Sanitas La Zarzuela y justo antes de dar a luz me preguntaron, ¿vas a dar lactancia materna? Yo comenté que sí quería intentarlo. Y fue decir esto y la enfermera me echó una bronca con el tema de que “lactancia materna no se intenta, la lactancia materna se da y punto”. Y ante esto le dije: – a lo mejor no tengo leche para los dos?. A lo que me contesta: –“Por favor, eso son tonterías, todas tenemos leche suficiente para nuestros bebes sea 1 o lo que sean”

Y todas estas “lindas respuestas” a media hora de dar a luz, con un tripón tremendo y los nervios a flor de piel … y sin dejarme explicar que estoy intervenida del ambos pechos 4 veces (por problemillas que no vienen al caso) … así que me quedó claro que para esta enfermera la lactancia materna no era una opción sino una dictadura …

Así que di a luz, todo salió genial y a la hora de haber parido ya le estaba dando el pecho a mi pequeño Guille.

Para empezar con el pecho vino una enfermera súper maja y paciente (no como la listilla del principio). Me enseño a darme masajes para estimular el pecho y la producción de leche, a colocar al bebe, a saber cuando estaba bien enganchado y cuando no … a una hora de haber dado a luz aun no me había subido la leche pero empezamos con el calostro, que es el líquido que segregan las mamas antes de la subida de la leche y es rico en proteínas y sales minerales.

El primer bebe, Guille se enganchó fenomenal, pero Nico a mi pequeño Nico no le gustó nada. Aun así le conseguimos enganchar. Como mis bebes eran prematuros les costaba coger mi pezón (que lo tenía bastante pequeño, la verdad) me recomendaron usar pezoneras y efectivamente mucho mejor, aunque a Nico le seguía sin gustar aquello.

A las 24 horas justas de dar a luz me subió la leche … ay Dios mío que dolor!!!! Se te queda el pecho súper duro, no te lo puedes ni tocar de lo que duele, así que los masajes para estimular el pecho me los tuvo que dar el papá al cuadrado, porque yo no era capaz de ponerme la mano encima!!

Cada vez que daba el pecho a los bebes venía una enfermera a supervisar el proceso. Me acuerdo me decían que que maravilla, que que bien mamaban para ser prematuros, que iba a tener mucha leche … vamos todo estupendo. Aunque a mi me daba la sensación que mis peques se quedaban con hambre …

Estaba emocionada con el tema. Al día siguiente me enseñaron a ponerme a los 2 a la vez. Era impresionante, una escena preciosa!!

image

Pero todo no podía ser tan perfecto. Al día siguiente un análisis desvelaba lo que me sospechaba, tenían hipoglucemia los dos, así que no les estaba llegando suficiente alimento.

Me dijeron que bueno, que eso era normal que a veces pasaba al establecer la lactancia materna. Así que íbamos a empezar a ver cuanto hambre se quedaban. Tras darles el pecho me traían una jeringuilla con leche de fórmula para ofrecérsela y ver cuanto suplemento de más necesitaban.

Se la tomaban entera. Es decir, se tomaban la cantidad normal para un bebé de su tiempo como si no les hubiera dado nada de pecho. Alucinábamos todos. Vale que mis hijos son tragones, pero ahí estaba claro que algo no estaba funcionando bien.

Al día siguiente y ya con la glucemia en su sitio, volvimos a intentar solo pecho. En cada toma tenía 2 enfermeras supervisando el proceso, una para observar a cada bebe y ver si la cosa progresaba adecuadamente … y parecía que progresaba …

Oooooootra vez, hipoglucemia, pero ya en unos niveles de que casi se tienen que llevar a Guille a la UCIN.

Así a las 4 de la mañana el equipo de pediatría (un equipo pro lactancia al máximo) estableció finalmente la lactancia mixta, dando por insuficiente la lactancia materna exclusiva.

Y empezamos con la lactancia mixta. Los niveles de glucosa subieron rápidamente en cuanto empezamos a suplementar con el biberón. Se tomaban el pecho hasta que no quedaba ni gota y luego el biberón entero. Mi sospecha es que como muchísimo lo máximo que llegaron a sacar fueron 20 ml de cada pecho.

Nada más llegar a casa tuvimos una Salus casi 2 meses. Las Salus son enfermeras pediátricas especialistas en recién nacidos la cual además me ayudó con la lactancia materna.

Como yo tenía sospechas de que no había leche materna ni para empezar hicimos la prueba del “sacaleches”. En vez de hacer la toma normal al pecho, la hacía en el sacaleches y así veíamos las cantidades. Probé un día entero.

El resultado, decepcionante. En el mejor de los casos conseguí 50 ml entre las 2 mamas. Lo más habitual, 30 ml también entre las dos mamas y con eso tenía que alimentar a 2!!! con 15 ml por toma a cada uno!!!

Me pusieron una dieta para ver si podíamos estimular la producción de leche, masajes … de todo. Y eso no mejoraba. Intentaba acumular leche materna con el sacaleches y nada, me terminé haciendo hasta daño.

Aunque fuera poquita leche materna, yo se la seguía dando y a continuación un biberón. La leche materna en mi casa se empezó a convertir en “oro blanco” ya que era demasiado escasa …

Hasta que llegó el día en el que me puse a Guille en el pecho y a los 5 minutos empezó a patalear como un descosido. Tenían por entonces mes y medio de vida. No salía nada de leche. Hice la prueba con el sacaleches y ni gota.

Así que a partir de ese día me guardé la teta y mis bebes se han criado fuertes y sanos a partir de biberones de Almirón.

Era tal el grado en el que me había secado que no me tuve que poner ni discos de lactancia ni nada. Directamente no había más leche. Estoy orgullosa de haberlo intentado hasta el final y me alegro infinito por aquellas que si os ha funcionado.

He de decir que he disfrutado dándoles el pecho, pero también he disfrutado dándoles el biberón, haciendo con ellos piel con piel, colecho, paseando mucho desde el principio … creo hay muchas formas de influir en el bien estar del recién nacido y no solo con la lactancia materna.

Así que, ¿seguís estando segur@s de que todas las mujeres tenemos leche?, ¿que todo es desconocimiento?, ¿que todo es desidia?

No hay peor forma de divulgar algo afirmando verdades absolutas a través de generalidades, suposiciones y estudios con un importante sesgo…

A mi el tener que dejar la lactancia materna no me afectó en absoluto. Estoy tan feliz con mi mellis que no me voy a amargar ni medio segundo con temas que están sacados muchas veces del contexto del sentido común. Pero ojo, hay a muchas mujeres que les afecta, que lo pasan fatal, que se sienten impotentes y frustradas de no conseguir ese “estatus” de “supermamá”.

La defensa que se está haciendo en algunos casos de la lactancia materna es injusta y hasta egoísta:

Yo pertenezco a AMAPAMU, Asociación Madrileña de Partos Múltiples (como asociada, ojo, ellos no se hacen responsables de las declaraciones vertidas en mi blog). AMAPAMU tiene el club multicompra donde los papas de múltiples nos podemos beneficiar de descuentos que nos vienen genial porque no os quiero ni contar el músculo financiero que hay que tener para mantener a 2 o más criaturas de la misma edad a la vez.

Algunas asociaciones pro lactancia han denunciado a AMAPAMU por los descuentos en la leche de iniciación ya que consideran atentan contra el derecho de las madres para desarrollar su lactancia materna.

Pero por Dios, ¿que nos hemos fumado? ¿Pero me estáis diciendo que los descuentos tienen culpa de que dejemos de dar lactancia materna? ¿Pero eso en que cabeza cabe?

Pues bien, estas señoras no se han fijado que para mamás como yo que no he podido extender la lactancia materna más de 6 semanas el no tener ese descuento es una soberana putada faena. Pero es mejor enarbolar la bandera de “mirad como molo soy pro lactancia” que arruinar la economía de una familia. Cuidado que estamos jugando con que una familia llegue a final de mes o no … no es ninguna broma.

No se si a tenido que ver o no pero el proveedor de leche de iniciación Almiron dejó unilateralmente de servir leche de iniciación con descuento a AMAPAMU. Solo espero haya sido una decisión “comercial” …

La defensa de la lactancia materna llega a poner en tela de juicio el buen hacer y criterio de la comunidad pediátrica:

 Creo que con estos artículos que leí el otro día dije: – hasta aquí hemos llegado.

Que si cuidado con los pediatras que no tienen ni idea de lactancia materna, que te van a invitar a dejarla, que no hacer caso si a partir de los 4 meses te piden que inicies la alimentación complementaria si no llegan al percentil 50, si después del año te dicen que el bebe te usa de chupete y que la lactancia materna no sirve para nada …

Cada uno es libre de decir si te gusta o no te gusta un determinado pediatra, que ojo a todos nos pasa, hay pediatras con los que te sientes mas identificada en lo que a crianza, valores y principios se refiere, pero de ahí a ponerle de mal profesional, de no tener ni idea … como si de un chapuzas a domicilio estuviéramos hablando …

Por otro lado, me gustaría saber en que porcentaje se dan estas “situaciones” según el colectivo pro lactancia. Estamos hablando de la “mayoría” o de la “minoría” de los pediatras? Por que el cuento cambia mucho según su representatividad. En mi caso, tanto en la sanidad pública como en la privada me han animado siempre a la lactancia materna y cuando no pudo ser, siempre se mantuvieron muy prudentes y me aconsejaron fenomenal en pro de la buena evolución de los mellis.

Tampoco me parece justo que otras figuras como doulas o “personal de apoyo a la lactancia”, no sanitarios ni categorizados profesionalmente, desacrediten de esta manera a comunidades profesionales que si lo son. Cuidado, por favor, sepamos en todo momento con quien hablamos y qué o quien certifica o avala los testimonios y recomendaciones de cada cual.

Me pone los pelos de punta, también el ver como estos movimientos coartan la libertad de expresión de algunos profesionales médicos los cuales, no critican la lactancia materna pero no están de acuerdo con el “fanatismo” que se está produciendo entorno a este tema. Dimisiones, retirada de artículos, libros …

Cada día me gusta más la palabra mesura, los extremos no son buenos y el no querer escuchar a lo demás y tratar de imponer a la fuerza un criterio creo atenta contra pilares fundamentales de nuestra sociedad.

Reitero que estoy a favor de la lactancia materna, reitero que hay que defender la lactancia materna, reitero que hay que respetar la lactancia materna y reitero que las mujeres debemos de seguir luchando para que prevalezcan intactos los derechos de crianza de nuestros hijos.

Pero, también creo que cuando alguien pide respeto tiene que aprender a respetar primero. Que cuando alguien pide que se le escuche debe de escuchar también a los demás. Que cuando alguien reclama sus derechos tiene que saber comportarse cuando otros reclamen los suyos. Que cuando tu no quieres que te impongan cosas a los demás tampoco les gusta.

Que cada mamá crié a sus hijos como estime oportuno … cada uno en su casa y Dios en la de todos.

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