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Heparina y Reproducción Asistida: ¿Una Luz al Final del Túnel?

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Últimamente se habla mucho de la heparina asociada al éxito de procesos de reproducción asistida, pero, ¿que hay de cierto en la utilización de este anticoagulante?, ¿sirve para todos los casos?, ¿es siempre necesario?

La verdad, es que si preguntamos al colectivo médico hay bastante controversia, desde los que la rechazan directamente al amparo de “no hay nada demostrado ni definitivo”, los de “bueno, vamos a probar a ver si suena la flauta” y los que piensan que hay supuestos claros en los que siempre se debería usar.

Me ha llamado la atención este tema, ya que por un lado soy candidata a usar heparina en mis próximas transferencias y por otro, saber hasta donde “cuando el río suena, agua lleva”.

¿Qué es la heparina?

La heparina es una sustancia natural que está presente en algunos de nuestros tejidos y que ayuda al proceso de la anticoagulación sanguínea, es decir, evitar que la sangre coagule en exceso y se formen trombos.

Cuando existen problemas o se incrementa el riesgo trombótico, se recurre a la heparina inyectable de bajo peso molecular.

Resultado de imagen de heparina clexane En la actualidad, en nuestro mercado existen principalmente varios tipos de heparina que son los que se suelen prescribir:

  • Enoxeparina -> Marca Comercial Clexane®
  • Bemiparina -> Marca Comercial Hibor®
  • Dalteparina -> Marca Comercial Fragmin®
  • Tinzaparina -> Marca Comercial Innohep®

¿Porque aparece la heparina en la escena de los procesos de reproducción asistida?

Uno de los grandes avances que se han hecho en la obstetricia es la “posible” asociación entre trombofilia y el desarrollo de Complicaciones Vasculares Gestacionales (CVG).

Las trombofilias son problemas de salud que aumentan las probabilidades de tener coágulos sanguíneos anormales, por ello es importante tenerlas identificadas y controladas en el embarazo ya que pueden impedir en cualquier momento la comunicación embrión/feto – útero materno.

Para quien no lo sepa, el estudio trombofilias suele mandarse cuando hay abortos de repetición o fallos de implantación. Se hace a través de un análisis de sangre donde te sacan, muchos muchos botes …

Para familiarizarnos con las trombofilias, aquí están algunas que os sonarán a muchos:

Hereditarias (es decir, nos las transmiten nuestros progenitores)

  • Mutación factor V Leiden
  • Mutación del gen de la Protrombina
  • Deficiencia de la Proteína C
  • Deficiencia de la Proteína S
  • Deficiencia de Antitrombina
  • Mutación MTHFR (No en todos los casos es susceptible de causar problemas de coagulación, se cree que solo en casos de hiperhomocisteinemia, ¡toma ya! me ha salido el palabro)

Adquiridas (es decir, que las “pillas” de repente, como una gripe)

  • Síndrome antifosfolípido
  • Resistencia de la proteína C activada no asociada al factor V Leiden (aquí hay “dudillas” según el autor)

Algunos de los problemas más conocidos en los que se pueden ver envueltas estas trombofilias son:

  • Fallo de implantación
  • Abortos de repetición
  • Retraso en el crecimiento intrauterino
  • Preeclampsia / eclampsia
  • Abortos tardíos

Nada bueno como podéis ver …

La teoría dice que estas trombofilias podrían incrementar la posibilidad de que se produzcan fallos de coagulación que puedan afectar a un posible embarazo y que un anticoagulante como la heparina “debería” de minimizar este riesgo.

No obstante no todas las trombofilias tienen el mismo riesgo trombótico y dependiendo de este riesgo, al parecer los posibles efectos de la heparina podrían variar:

riesgo

¿Que dicen los estudios?

Pues aquí es donde viene el problema y la controversia. Afortunadamente, en torno al 70-80% de los casos que llegan a las consultas de reproducción asistida tienen un diagnóstico más o menos claro. En un 20% hay que investigar más y algunas de estos casos pueden estar vinculados a las trombofilias.

Así que el primer problema está en que no hay una muestra suficiente como para poder hacer un estudio definitivo sobre el tema y poder seleccionar un universo de análisis que pueda dar garantía a esos hallazgos.

No obstante, hay diversos estudios que intentan dar luz sobre el tema, pero es una especie de pozo sin fondo donde algunos se contradicen con los otros.

Aun con todos estas dudas, si que ha habido hallazgos para algunas patologías que empiezan a demostrar de forma clara las implicaciones positivas de la heparina en los procesos de reproducción asistida.

Pero por el momento, los especialistas más o menos tienen claro, no se debe prescribir heparina en reproducción asistida de forma generalista.

Por tanto, ¿cuando se debería prescribir heparina?

He leído a varios autores y más o menos confluyen que estos son los principales supuestos para ser candidatos a la prescripción de heparina:

  • Abortos de repetición (al menos dos pérdidas antes de la semana 20 de embarazo)
  • Fallo repetido de implantación (Ausencia de gestación tras transferir, en al menos tres ocasiones, tres embriones de buena calidad en un ciclo de FIV o de donación de ovocitos)
  •  Trombofilias, hereditarias o adquiridas
  • Malos antecedentes obstétricos como pérdidas fetales, CIR, preeclampsia severa, desprendimiento prematuro de placenta etc ..
  • Trastornos previos de la coagulación en embarazos previos o cuando han sido suministrados anticonceptivos orales

¿Que resultados se empiezan a dibujar?

  • Para los pacientes con fallo repetido de implantación, sin trastornos en la coagulación, no se observa que los resultados con la heparina arrojen mejoras significativas como para ser prescrita
  • Los pacientes con mutación MTHFR, sin elevación de homocisteína, tampoco arrojan ninguna mejora significativa con el suministro de heparina. Incluso con hipercisteinemia parece que tampoco el resultado es claro.
  • Para las trombofilias de alto riesgo o medio, no está totalmente aceptado, pero parece que si se observan mejorías (aun no cuantificables, ni definitivas) tras la prescripción de heparina
  • Para las trombofilias de bajo riesgo, no se observan mejorías.
  • Respecto al síndrome antifosfolípido, parece que la heparina + aspirina ofrecen una mejora indiscutible en este tipo de casos
  • En el caso de malos antecedentes obstétricos parece que tampoco hay una mejoría clara en este aspecto

En resumen, diagnósticos de síndrome antifosfolípido y trombofilias de riesgo alto e intermedio, “podrían” ser los principales candidatos al uso de heparina.

Efectos secundarios

Hay que tener también en cuenta, que el uso de heparina no es inocuo, como a veces pensamos, y su uso debe ser supervisado y controlado de forma exhaustiva:

  • Al ser un anticoagulante, disminuye la población de plaquetas, así que mucho cuidado con las heridas y hemorragias
  • Eczemas y erupciones en la zona donde se localiza el pinchazo
  • Caída del cabello
  • Osteoporosis
  • Elevaciones de las enzimas hepáticas
  • Un protocolo de control adicional con el hematólogo durante el embarazo para la supervisión de sus efectos
  • Coordinar muy bien el momento del parto para la suspensión del tratamiento en el momento preciso

Y esto es todo lo que más o menos he podido investigar. Mi conclusión, es que no hay panaceas universales en reproducción asistida y la heparina tampoco lo es, pero si es cierto que para algunos trastornos como hemos visto (y que además, parece que a mi me afectan) es una luz al final del túnel para muchas pacientes.

¡Mucha suerte!

Fuentes:

  • Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada
  • Hospital Clínic de Barcelona
  • Dres. Melchor Carbonell y Julio Herrero
  • Dra Ana I. Barqueros

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Mi Séptima Beta

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O más bien debería haber llamado a este post “la maldición del ciento y pico” … ahora entenderéis porque.

El tratamiento

En Mi Sexta Beta os contaba que había sido negativo y que íbamos a hacer un “non stop” y seguir a por dos congelados más.

Así lo hicimos, el 14 de octubre bajó la regla y el 15 andaba ya con Progynova. En aquella fecha, como os comentaba en ese post, estaba saliendo de un catarrazo, o más bien eso creía yo. El 16 de octubre, volvieron la tos y los mocos y para mi desconsuelo, peor que la otra vez. Esa misma semana acabé en el médico otra vez, porque no era capaz de dormir. Así que al mucolítco, le tuvimos que poner ibuprofeno con codeina, todo estupendo y genial para estar preparándose para una transfer. Pero no, no fue tan fácil, los mocos siguieron, el dolor de garganta también y en mi siguiente visita al médico me dieron antibiótico. Y si, por fin, me deshice del catarro a 9 días antes de la transfer.

El 25 de octubre fui al control de endometrío y estaba todo bien. La Doctora me dijo que no me preocupe por la medicación del catarro, que el ibuprofeno no es aconsejable por que al parecer en algunos casos se pierde vascularización en el utero pero que tampoco cree que vayamos a tener problemas. Lo único que le preocupa es que hayamos decidido ir con 2 embriones, que le parece una locura. Pero somos firmes en la decisión, las probabilidades de volver a tener mellis son ínfimas, de hecho creo que estamos más cerca de no conseguir nada de nada que de otra cosa.

Y cuando ya pensaba que lo peor habia pasado, el día 26 empiezo a manchar. Casi me da algo. Lo primero que se me pasó por la cabeza es que mi endometrio no había aguantado y se estaba desintegrando. Llamé a IVI y mi Doctora decidió hacerme una eco al día siguiente.

Aun por la mañana tuve unos hilillos marrones de sangre, pero en la eco no se vio nada raro. Según me dijeron, a veces cuando se lleva mucho tomando Progynova pasa esto. Teniendo en cuenta que llevaba dos ciclos seguidos todo encajaba, así que a casa a esperar al día de la transfer.

La transfer

El día 31 de octubre a las 18:30 estaba prevista la transfer. Me fastidió un poco por que me apetecía un montón disfrazarme con los mellis y salir a hacer “truco o trato” pero estaba claro que “el truco o trato” me lo iban a hacer en el IVI …

Imagen relacionada

La transfer fue muy rápida y me dio muy buena vibra. Es la primera vez que me hacen una transfer con hilo musical y justo en ese momento sonaba “your song”. Desde que vi Moulin Rouge es una de mis canciones favoritas, así que pensé:- jolin que buen recuerdo si me quedase embarazada. En 10 días veríamos el resultado.

La espera

La betaespera la llevé fatal, creo que tenía tantas hormonas encima que ya no era dueña de mi. Andaba bastante tristona, muy muy cansada y algo llorica. El séptimo día post transfer … ¡tachaaaaaaan sorpresa! ¡manchado rosita! el manchado venía junto con alguna molestia de regla así que todo apuntaba que algo se estaba implantando. 24 horas después comenzaron mis “ganotas” de hacer pis de siempre, estábamos tocando de nuevo el positivo.

La beta

Y así fue, el día 10 de noviembre me confirmaban que tenía una beta de 159, cuando a partir de 60 ese día se considera positivo. Lejos de alegrarme cuando me llamaron, no me hizo ninguna gracia el resultado:- otra vez ciento y pico joder … Papa al Cuadrado se enfadó conmigo, no entendía porque teniendo una beta perfectamente normal estaba así. Le dije: – creo que estamos ante otro bioquímico. El lunes habrán pasado 72 de la beta, la repetiré a ver si duplica, pero algo me dice que no va a ser así. El como siempre:- venga Ana confía que no siempre va a pasar los mismo … bla bla bla …

El lunes me repetí la beta en un punto de extracción que hay cerca de casa. La beta la entregaban en 24 horas, asumí esa tardanza con tal de no coger el coche, pero a partir de ahí todo salió mal.

Supuestamente el martes sobre las 18:00 debería estar publicada la beta en la página web del Megalab. “A Dios pongo por testigo que no volveré a hacerme una beta en Megalab” y menos gestionada por un tercero …

La maldición

Ese día era el martes 14 de noviembre y todo salió mal. El día iba raro y para más señales andando me encontré un compresa sin abrir. Si, una compresa, ¿que puñetera probabilidad hay de encontrarse una compresa sin abrir tirada en la calle? Pues yo me la encontré. Rápidamente hice la asociación mental: – Ana, esto es una señal, está tarde se va a confirmar que “eso” lo vas a volver a necesitar.

Fui a recoger a los peques y esa tarde venían super cansados y molestos. Ya al borde de un ataque de nervios me meto en la página del laboratorio y veo esto:

analisis

Se me cortó la respiración. Vamos a ver, antes de hacerme la beta pregunté en la clínica donde me la hice que cuando me la daban. Me dijeron:-en 24 horas. Me pereció una pasada pero, ¿como puede ser que una extracción hecha a las 16:00 horas del lunes 13 de noviembre ponga que el informe está incompleto y que va para el lunes 20 de noviembre?

Llamé inmediatamente a la clínica donde me había extraído la sangre. No me dejó ni hablar, en cuanto dije que ponía eso en el informe del laboratorio, me dijo muy seca:- pues si eso es lo que pone en el laboratorio, eso tendrás que esperar. Le dije que a mi me habían dicho que en 24 horas estaba (además ella misma), comenta: – ¿pero no la pediste como urgente?  – Pero que urgente, si me dijiste 24 horas sin urgencias. – Bueno mire, déjeme hablar, voy a hablar con Megalab y llámeme en media hora.

Te va a llamar en media hora tu padre. ¿Pero que es esto? No te enteras de nada, no escuchas, no ayudas al cliente y encima te tengo que llamar yo en media hora … vete por ahí hombre …

Cogí el teléfono y llamé directamente a Megalab. Me atendieron enseguida y comprobaron el estado de mis análisis. Aun no los tenían, casi las 18:30 y no los tenían. Le comenté que porqué ponía eso en mis análisis del 20 de noviembre, respuesta: – ah, eso no es nada, lo habrá puesto por defecto el analista … ¿Por defecto? … – ¿sabes el susto que me he dado cuando he visto eso?, ¿sabes lo que significa para mi esta beta y para mucha gente? … pues te lo voy a contar, de esto depende que me lleve la alegría de mi vida o me hunda en la miseria, así se lo comenté a la persona que estaba al otro lado. – Lo siento de verdad, en media hora están los resultados, me contesto.

Al final a las 19:30 publicaron mis resultados. 192. Ahí acabó todo. Y lejos de no haber duplicado bien, observo los rangos de este laboratorio y son más altos que los de IVI, por lo que rápidamente me doy cuenta de que mi beta probablemente esté bajando.

Mientras, “mi amiga” la simpática de la clínica de los análisis, se decidió a llamarme. Como comprenderéis, ni conteste. Me llamó varias veces y pasé, para que me diga, ya los tienes, te lo he solucionado. No mira bonita, no. Bastante mal me has hecho sentir, bastante mal me encuentro ya.

Escribí a mi doctora de IVI y le comenté lo que ha pasado y si podía ir a repetir la beta a IVI.

A partir de ahí, acostamos a los niños y necesité llorar y mucho. No por pena, ya por frustración y porque me temía lo peor, estábamos dando cosas por hecho y algo no iba bien. Probablemente lo que funcionó hace más de 3 años ya no era suficiente y echarle la culpa a los embriones no era la solución.

Al día siguiente a primera hora correo de mi Doctora.

mail

En una hora me estaban pinchando y en menos de dos mi Doctora me llamó con el resultado: – Ana, tus sospechas eran ciertas, es un bioquímico. La beta está bajando, es de 107.

No me llevé una sorpresa, solo quería que pronunciara las palabras mágicas de “abandona la medicación” y en unos días repetimos a ver si va negativizando. Y las pronunció.

A continuación comenté: – Hemos pensado que vamos a parar. Necesito limpiarme de hormonas y de malos rollos. Estoy agotada. Además, creo que ha llegado el momento de volver a Hematología y a Inmunología. Dos bioquímicos no pasan porque sí. Solo nos quedan dos embriones y no podemos pegar más tiros al aire.

Ella no estuvo muy de acuerdo con mis palabras, puesto que piensa que todo está bien y que es cosa de los embriones, pero respetó mi decisión.

Así que según terminados de hablar, le pedí que me transfieriera con recepción para pedir cita para la próxima beta y para verme con Diana Alecssandru. La segunda llamada a hematología de Sanitas La Moraleja para volver de nuevo.

Vuelta a los orígenes

Hacer estas llamadas fue como un dejavú … fue volver a hace 4 años cuando los famosos “negativos de repetición” que ahora se estaban convirtiendo en “abortos de repetición”, de la esterilidad primaria a la infertilidad secundaria y tiro porqué me toca, como jugar al juego de La Oca, cuando justo estás llegando a la meta caes en la casilla de la calavera y tienes que volver a empezar …

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Preparación mental hacia la posible derrota

Si, como veis la cosa se ha complicado bastante y solo quedan 2 embriones. Es probable que ya vayamos tarde con lo que pueda salir de nuestra próxima visita a Hematologia y a Inmunologia. Es posible que los embriones “buenos” ya no los tengamos pese a que los que quedan parece que son viables.

Nunca pensé que llegaríamos aquí la verdad. Bueno, si lo pensé pero me parecía demasiado dramático después de tener 7 blastos congelados.

Así que me tengo que preparar para, por un lado estar a tope con esos embris y luchar por ellos, pero también a que el esfuerzo final (que ya os adelanto va a ser mucho) no sirva de nada.

Ahora concentración en mis próximas visitas en las que ya ha habido sorpresas … pero eso ya, os lo contaré otro día, con un poco de positivismo y esperanza. Hoy toca cerrar capítulo y mirar para otro lado. Mi beta ya ha bajado a 9.

¡Aguantad pequeñines! … estamos en el buen camino …

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