Trombofilias

Heparina y Reproducción Asistida: ¿Una Luz al Final del Tunel?

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Últimamente se habla mucho de la heparina asociada al éxito de procesos de reproducción asistida, pero, ¿que hay de cierto en la utilización de este anticoagulante?, ¿sirve para todos los casos?, ¿es siempre necesario?

La verdad, es que si preguntamos al colectivo médico hay bastante controversia, desde los que la rechazan directamente al amparo de “no hay nada demostrado ni definitivo”, los de “bueno, vamos a probar a ver si suena la flauta” y los que piensan que hay supuestos claros en los que siempre se debería usar.

Me ha llamado la atención este tema, ya que por un lado soy candidata a usar heparina en mis próximas transferencias y por otro, saber hasta donde “cuando el río suena, agua lleva”.

¿Qué es la heparina?

La heparina es una sustancia natural que está presente en algunos de nuestros tejidos y que ayuda al proceso de la anticoagulación sanguínea, es decir, evitar que la sangre coagule en exceso y se formen trombos.

Cuando existen problemas o se incrementa el riesgo trombótico, se recurre a la heparina inyectable de bajo peso molecular.

Resultado de imagen de heparina clexane En la actualidad, en nuestro mercado existen principalmente varios tipos de heparina que son los que se suelen prescribir:

  • Enoxeparina -> Marca Comercial Clexane®
  • Bemiparina -> Marca Comercial Hibor®
  • Dalteparina -> Marca Comercial Fragmin®
  • Tinzaparina -> Marca Comercial Innohep®

¿Porque aparece la heparina en la escena de los procesos de reproducción asistida?

Uno de los grandes avances que se han hecho en la obstetricia es la “posible” asociación entre trombofilia y el desarrollo de Complicaciones Vasculares Gestacionales (CVG).

Las trombofilias son problemas de salud que aumentan las probabilidades de tener coágulos sanguíneos anormales, por ello es importante tenerlas identificadas y controladas en el embarazo ya que pueden impedir en cualquier momento la comunicación embrión/feto – útero materno.

Para quien no lo sepa, el estudio trombofilias suele mandarse cuando hay abortos de repetición o fallos de implantación. Se hace a través de un análisis de sangre donde te sacan, muchos muchos botes …

Para familiarizarnos con las trombofilias, aquí están algunas que os sonarán a muchos:

Hereditarias (es decir, nos las transmiten nuestros progenitores)

  • Mutación factor V Leiden
  • Mutación del gen de la Protrombina
  • Deficiencia de la Proteína C
  • Deficiencia de la Proteína S
  • Deficiencia de Antitrombina
  • Mutación MTHFR (No en todos los casos es susceptible de causar problemas de coagulación, se cree que solo en casos de hiperhomocisteinemia, ¡toma ya! me ha salido el palabro)

Adquiridas (es decir, que las “pillas” de repente, como una gripe)

  • Sindrome antifosfolípido
  • Resistencia de la proteína C activada no asociada al factor V Leiden (aquí hay “dudillas” según el autor)

Algunos de los problemas más conocidos en los que se pueden ver envueltas estas trombofilias son:

  • Fallo de implantación
  • Abortos de repetición
  • Retraso en el crecimiento intrauterino
  • Preeclampsia / eclampsia
  • Abortos tardíos

Nada bueno como podéis ver …

La teoría dice que estas trombofilias podrían incrementar la posibilidad de que se produzcan fallos de coagulación que puedan afectar a un posible embarazo y que un anticoagulante como la heparina “debería” de minimizar este riesgo.

No obstante no todas las trombofilias tienen el mismo riesgo trombótico y dependiendo de este riesgo, al parecer los posibles efectos de la heparina podrían variar:

riesgo

¿Que dicen los estudios?

Pues aquí es donde viene el problema y la controversia. Afortunadamente, en torno al 70-80% de los casos que llegan a las consultas de reproducción asistida tienen un diagnóstico más o menos claro. En un 20% hay que investigar más y algunas de estos casos pueden estar vinculados a las trombofilias.

Así que el primer problema está en que no hay una muestra suficiente como para poder hacer un estudio definitivo sobre el tema y poder seleccionar un universo de análisis que pueda dar garantía a esos hallazgos.

No obstante, hay diversos estudios que intentan dar luz sobre el tema, pero es una especie de pozo sin fondo donde algunos se contradicen con los otros.

Aun con todos estas dudas, si que ha habido hallazgos para algunas patologías que empiezan a demostrar de forma clara las implicaciones positivas de la heparina en los procesos de reproducción asistida.

Pero por el momento, los especialistas más o menos tienen claro, no se debe prescribir heparina en reproducción asistida de forma generalista.

Por tanto, ¿cuando se debería prescribir heparina?

He leído a varios autores y más o menos confluyen que estos son los principales supuestos para ser candidatos a la prescripción de heparina:

  • Abortos de repetición (al menos dos pérdidas antes de la semana 20 de embarazo)
  • Fallo repetido de implantación (Ausencia de gestación tras transferir, en al menos tres ocasiones, tres embriones de buena calidad en un ciclo de FIV o de donación de ovocitos)
  •  Trombofilias, hereditarias o adquiridas
  • Malos antecedentes obstétricos como pérdidas fetales, CIR, preeclampsia severa, desprendimiento prematuro de placenta etc ..
  • Trastornos previos de la coagulación en embarazos previos o cuando han sido suministrados anticonceptivos orales

¿Que resultados se empiezan a dibujar?

  • Para los pacientes con fallo repetido de implantación, sin trastornos en la coagulación, no se observa que los resultados con la heparina arrojen mejoras significativas como para ser prescrita
  • Los pacientes con mutación MTHFR, sin elevación de homocisteína, tampoco arrojan ninguna mejora significativa con el suministro de heparina. Incluso con hipercisteinemia parece que tampoco el resultado es claro.
  • Para las trombofilias de alto riesgo o medio, no está totalmente aceptado, pero parece que si se observan mejorías (aun no cuantificables, ni definitivas) tras la prescripción de heparina
  • Para las trombofilias de bajo riesgo, no se observan mejorías.
  • Respecto al síndrome antifosfolípido, parece que la heparina + aspirina ofrecen una mejora indiscutible en este tipo de casos
  • En el caso de malos antecedentes obstétricos parece que tampoco hay una mejoría clara en este aspecto

En resumen, diagnósticos de síndrome antifosfolípido y trombofilias de riesgo alto e intermedio, “podrían” ser los principales candidatos al uso de heparina.

Efectos secundarios

Hay que tener también en cuenta, que el uso de heparina no es inocuo, como a veces pensamos, y su uso debe ser supervisado y controlado de forma exhaustiva:

  • Al ser un anticoagulante, disminuye la población de plaquetas, así que mucho cuidado con las heridas y hemorragias
  • Eczemas y erupciones en la zona donde se localiza el pinchazo
  • Caída del cabello
  • Osteoporosis
  • Elevaciones de las enzimas hepáticas
  • Un protocolo de control adicional con el hematólogo durante el embarazo para la supervisión de sus efectos
  • Coordinar muy bien el momento del parto para la suspensión del tratamiento en el momento preciso

Y esto es todo lo que más o menos he podido investigar. Mi conclusión, es que no hay panaceas universales en reproducción asistida y la heparina tampoco lo es, pero si es cierto que para algunos trastornos como hemos visto (y que además, parece que a mi me afectan) es una luz al final del túnel para muchas pacientes.

¡Mucha suerte!

Fuentes:

  • Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada
  • Hospital Clínic de Barcelona
  • Dres. Melchor Carbonell y Julio Herrero
  • Dra Ana I. Barqueros

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Diagnóstico: Esterilidad de Origen desconocido, ¿hay esperanza?

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La respuesta es si, y mucha. Pero, ¿que se entiende por esterilidad de origen desconocido?:

“El origen de la infertilidad puede ser muy diverso; en un 30% se debe a causas femeninas, en otro 30% a causas masculinas y un 20% a causas mixtas o por fallos en ambos miembros de la pareja. El restante 20% corresponde a los casos en los que las pruebas diagnósticas realizadas a ambos miembros de la pareja están dentro de la normalidad y sin embargo no se consigue el embarazo; es lo que conocemos como esterilidad de origen desconocido (EOD).”

Fuente: http://www.reproduccionasistida.org

No obstante hay mucha confusión con los temas de esterilidad e infertilidad, y si es de carácter primario o secundario, por lo que también voy a tratar de aclarar de que se trata cada cosa:

  • Infertilidad primaria : cuando la pareja consigue una gestación, pero no llega a término con un recién nacido vivo.
  • Infertilidad secundaria : cuando la pareja, tras un embarazo y parto normales, no consigue una nueva gestación a término con recién nacido vivo.
  • Esterilidad primaria : cuando la pareja tras un año y medio de relaciones sin métodos de contracepción, no ha conseguido el embarazo.
  • Esterilidad secundaria : cuando la pareja, tras la consecución del primer hijo, no logra una nueva gestación en los dos o tres años siguientes de coitos sin anticonceptivos.

Por tanto, y para que no exista confusión, este post va sobre la esterilidad primaria de origen desconocido, ok?

Y entonces todo empieza cuando tu te preguntas: – si a mi me baja la regla y soy súper regular, ¿porque no me quedo embarazada?

Esterilidad de origen desconocido, este ha sido mi diagnóstico desde el principio hasta el final, aunque como sabéis yo le achaco mucho del éxito de mi embarazo al haber tratado con Hidroxil e Isovorin mi mutación del gen MTHFR, pese a que no le daban importancia a esa mutación como probable causa de mi esterilidad.

Como sabéis, los médicos no se mojan nunca si no hay certeza científica y la verdad es que no hay demasiada información para orientarnos sobre que esperanzas y probabilidad de embarazo existe con la esterilidad de origen desconocido.

Después de leer mucha información médica y basándome en mi propia experiencia y preguntas que les hice en su momento a mis especialistas, he configurado esta infografia para dar algo de luz sobre el camino, expectativas y pronostico que tenemos las personas con esterilidad de origen desconocido (los porcentajes son orientativos, pero si manifiesta cuales son las problemáticas mas representativas y cuales no):

EOD

Como podéis ver, solo el 20% de los casos que llegamos a la consulta de reproducción asistida estamos diagnosticados con esterilidad de origen desconocido. Esta cifra baja al 10% tras someterse a los primeros tratamientos de reproducción asistida, otro 10% tendrá que seguir sometiéndose a pruebas y menos del 1% entran ya en casos “raros”.

Por tanto, como podéis ver el pronóstico no es malo y así me lo hicieron saber muchos de los especialistas a los que tuve que consultar durante mi tratamiento: mi ginecólogo, las doctora del IVI, la hematóloga, el doctor que me hizo el Doppler en el IVI … todos concluyeron en que me quedaría embarazada, el problema, que no se sabía cuando.

Y es precisamente ese no saber el qué, ni cuando, lo que nos martiriza a las que hemos sido diagnosticadas con esterilidad de origen desconocido. El no encontrar respuestas no nos permite gestionar nuestras expectativas, no tenemos a que agarrarnos, nadie se moja en arrojar luz sobre algo concreto.

Después de haber pasado por todo esto que moraleja os puedo dejar …

– No os hundáis cuando os digan que tenéis esterilidad de origen desconocido, como habéis visto al final, se consigue. Yo no me lo creía cuando los médicos me los decían y mira. Eso si, el camino a veces se hace muuuuy largo e insisto en que hay muy poca información, lo cual es normal, de lo que no se conoce que se va a decir …

– La mejor aliada en la esterilidad de origen desconocido es la CONSTANCIA, no hay que rendirse y seguir y seguir para dar con ello.

– Como no se sabe el origen de este tipo de esterilidad muchas veces se trata de ir analizando y probando cosas hasta dar con la palanca que activa el tan ansiado mecanismo del embarazo. Por tanto, si tenéis este diagnóstico y por ejemplo después de 2 FIV no os proponen más analíticas o darle otra vuelta al tratamiento en vuestra clínica buscad más opiniones en otros centros.

–  Aunque son poquísimos casos y el colectivo médico que trabaja en salud reproductiva es bastante profesional, cuidado con los falsos diagnósticos de esterilidad de origen desconocido. En ocasiones no se ha mirado bien el útero y se han pasado por alto cosas, no se han completado todas las pruebas etc … así que, si este diagnóstico os lo ha hecho vuestro ginecologo, por lo general cuando vas a la clínica de reproducción asistida vuelven a pedir muchas de las pruebas para confirmarlo (salvo las invasivas como la histerografia o histerosalpingografia por ejemplo). Por tanto, verificad que la clínica aplica todo el protocolo de nuevo y confirma el diagnóstico para empezar.

– En muchos sitios se está publicando que la inseminación artificial puede ser un buen comienzo para tratar los casos de esterilidad de origen desconocido y puede serlo, pero cuidado con el tiempo que se lleva de esterilidad en la pareja y la edad. En mi caso, cuando llegue a IVI eran 6 años sin usar ningún tipo de protección, casi 3 de búsqueda activa y ni rastro de embarazo o al menos de concepción. La doctora no nos recomendó la inseminación ya que era demasiado tiempo el que llevábamos intentándolo, yo a punto de cumplir 35 e intuía que la inseminación sería un fracaso y que sería más interesante hacer una primera FIV para ampliar más el diagnóstico.

– Se abre una puerta a la esperanza muy importante a través de la investigación del rol de las trobofilias en la EOD. Cada vez queda más demostrado que algunas alteraciones genéticas en este sentido, son como parece que fue en mi caso, responsables de las esterilidad e infertilidad de origen desconocido. En este post he publicado un estudio donde hablan de ello: Investigando sobre la mutacion del gen mthfr. Por tanto si lleváis varios fallos de implantación sin respuesta y no os han hecho estas pruebas, a lo mejor ya va siendo hora de pedirlas. Aquí os dejo el listado de pruebas que me hicieron a mi:  Maratón de pruebas: bienvenidos al mundo de la genética y la coagulacion (octubre 2013)

Y para finalizar y como siempre digo, ¡¡mucha fuerza y ánimo futuras mamás!!

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